□王景泉

随着我国“在事务性公共服务领域引入市场竞争机制”政策的形成和深化，商业保险公司承办的大病保险工作得到了大力发展。从各类媒体报道和监管工作中得到的反馈看，地方政府对行业的承办工作是肯定的，参保群众的获得感也明显提高。基于日常监管和参与2017年全国性检查掌握的情况，笔者对进一步完善大病保险监管工作进行了思考。

现阶段大病保险承办工作存在的主要问题

为提高监管的针对性和有效性，有必要对行业承办大病保险的情况做一梳理，摸清目前承办工作中存在的主要问题。总体来看，各地商业保险公司积极参与大病保险业务，在提升医保服务效率、减少基金使用管理风险、控制人均医疗费用快速增长、缓解政府管理压力等方面发挥了积极作用。

据人社部统计，截至2016年底，全国31个省市大病保险业务覆盖人群达10亿多城乡居民，当年累计赔付资金超300亿元，大病患者住院费用实际报销的比例全国平均为70%左右，受益人群达1010万人次，有效缓解了“因大病致贫”“因大病返贫”问题。但是，行业在大病保险承办中仍面临各种问题，主要表现为：

（一）统筹不够导致部门利益思维仍构成较大制约

为促进大病保险业务，国务院先后两次颁布文件，指明了发展发向，确定了开展方式。但文件暂未考虑委托承办关系中的利益冲突问题，未制定有效的激励约束机制，使得部门利益思维制约了大病保险业务的开展。其一，大病保险筹资来自于城乡居民基本医保基金，而当前全国大部分地区城乡居民医保基金都不宽裕。有学者评估，一些省市甚至已经出现累计结余赤字。鉴于此，作为大病保险合同唯一供给方的社保部门，必然在招标时将价格作为首要考量因素。不排除一些社保部门将大病保险委托给保险公司的原因就是通过低保费、高保障，让保险公司为捉襟见肘的基金运营买单。其二，一些地方社保部门由于自身运营能力较强，抱有自己就能干好的心态，其委托给保险公司主要是前期政策要求下的被动选择，承办公司在合作中多仅发挥类似“出纳”的作用。

上述问题在本质上都来自统筹不够引发的部门利益思维。事实上，行业大病保险业务亏损、获取承保理赔数据受限、系统不对接等情况，大都源于此。

（二）专业和机制优势还未充分显现

大病保险的筹资标准较低，而其中一部分筹资还要划归承办公司作为运营成本，故从基金损益上来看，大病保险委托承办制度成功的关键在于保险公司的承办效率要优于社保部门，给基金带来的结余要大于社保部门自己承办的结果。而目前，部分公司由于自身问题，未充分发挥专业优势、机制优势，与基本医保的融合程度还不高，承办结果没有达到上述标准。此外，行业在承办中虽能获取部分基础数据，但对数据的整合挖掘能力尚未显现，开发与基本医保衔接产品的力度颇为有限。上述状况更加剧了社保部门压低价格的冲动。

（三）经营基础存在固有缺陷

大病保险的统筹层级取决于城乡居民基本医保的统筹层级。而后者目前统筹层次低，一些省份以县级统筹为主，有的县参保人口甚至仅为8万人。有的虽名为地市级统筹，但仅是政策统一，筹资和赔付还是各县自身承担，实际仍为县级统筹。统筹层次低，单个大病保险项目的覆盖人群就相对少，这就使得大病保险经营不完全符合大数法则的要求，存在经营风险。

监管面临的困境

鉴于大病保险的特殊性，保险监管部门始终高度重视相关监管工作，一方面引导行业积极参与，为完善国家医保体制贡献力量；另一方面通过健全监管制度和加大现场检查力度，维护了大病保险的正常运行。

（一）监管与评估的边界较模糊

大病保险的健康发展，离不开监管部门的监督检查，更离不开社保部门科学的绩效评估，两者出发点不同，互为补充，缺一不可。从其他行业中政府向社会组织购买公共服务不佳的原因来看，评估机制不完善是重要原因之一。目前，社保部门普遍缺乏对保险公司承办能力的考核，有的即便建立了评估机制，但评估内容只关心基金结余率、盈亏率等指标，忽视保险公司专业性、服务水平和风险管理能力。鉴于此，为促使承办公司为参保人提供更好的服务，监管部门的市场行为监管将本应由社保部门进行绩效评估的内容以监管规定的形式予以强制化。

（二）外界制约个别监管要求的落实

在实务中，承办公司和社保部门在大病保险项目合作中的地位是不平等的，相关监管规定能否落地，受到地方政府或社保部门的重大影响。现场检查情况表明，个别监管要求的执行结果与制度预期存在较大偏差。

如有关保险公司投标的规定，目的是为保险公司参与投标和风险防范提供指引。在业务实践中，一些地方尤其是县级统筹地区会出现投标公司不足三家的情况。根据当地政府的规定，不足三家就要采取竞争性谈判等其他方式，这就造成想参与承办的公司无章可循。此外，保费及时收取、医疗费用审查等规定的落实也都需要社保部门的支持，而各地社保的工作标准有出入，导致一些地方的承办公司难以落实监管要求。

（三）费用监管的成本效能不匹配

大病保险试点之初，个别公司随意摊派列支承办费用，既违反了国家财务制度，也给行业造成了恶劣影响。随着大病保险运作模式的逐步成熟，社保部门认识到，以承办公司实际费用发生来计量承办费用，须配备足够的人员或资金去审核，这极不经济且违背了大病保险提高基金运营效率的初衷。故目前全国大多数社保管理部门对保险公司承办费用采用比例方式管理，即按照大病保险保费收入的一定比例确认承办费用，不考虑承办公司实际费用情况。在这种模式下，保险公司已不存在多列费用的动机。

（四）账户独立性要求有待细化

《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》要求“原则上应在省级或地市级公司开设独立的大病保险业务收入帐户和赔付支出帐户”，主要目的是维护大病保险资金安全。但在实务中，还存在进一步细化的必要。一是各公司的政策理解不同，如有公司按照项目设置独立帐户，但保费向上归集时通过省级或地市级公司的一般业务帐户，其认为只要保证与社保或医院、参保人群对接的账户是独立的就是遵循了政策；而也有公司即便具备按项目设置账户的条件，也仅在分公司层级上建立独立账户。二是随着双方合作不断深入，一些社保管理部门将基本医疗或者城镇职工大病一并委托给承办公司，由于大病保险与它们具有同样性质，如允许采用统一账户操作将有利于提高效率。

（五）财务约束目标有待完善

随着大病保险业务在全国深入发展，承办公司的目的也呈现多样化。大病保险仅是公司经营的一个具体业务，出现一定程度亏损不会带来整体风险的提高。

几点思考

结合行业在承办中存在的问题和监管面临的困境，我们进行了以下思考：

（一）坚持大病保险定性，划清监管边界

划清监管边界首要的是坚持大病保险的基本属性。从政策目标、保障对象、筹资来源、基金管理、待遇支付等五个方面看，大病保险是基本医保的一部分，是基本医保保障的延伸。引入商业保险公司，本质上是解决社保固有机制对其承办能力的限制，以及通过商业化运作提高基金运行效率，也就是人力问题和动力问题，但并没有改变大病保险基本属性。

以大病保险属性为基础划清监管边界，对于大病保险发展、提高监管效率都更为有利。对应由社保部门评估发挥作用的涉及大病保险绩效考核的规定，监管部门宜逐步予以取消，同时，加强与国务院相关部门及社保部门深入沟通，一是建议国务院出台细则加强对社保与商业保险合作的统筹，打破部门利益思维，督促其切实承担考核之责；二是引导和推动社保部门制定科学合理的大病保险绩效评估体系，以参保人保障水平和满意度为核心，综合考虑承办效率、成本节约、服务质量、医疗费用管控等多个因素进行全面评估。

（二）完善监管机制，提高监管效能

监管部门宜根据市场状况及时修订政策，一是创造更为宽松的政策环境，引导公司整合基本医保与大病保险承办，深入融合基本医疗保障体系；二是细化账户独立性的管理要求；三是降低精算限制，只要是不违反独立核算和运营的原则以及公司整体符合偿付能力要求，都不加以约束；四是在基本医保实现高层次统筹之前，要求承办公司建立区域性大病保险风险调剂基金，或进行再保险，以分散风险。

（三）抓优放劣，重点关注个别项目的承办

将大病保险从基本医疗保险中分离出来由商业保险公司承办，客观上确实带来交易成本的一定提高。因此，对于个别社保运营能力强且行业无法发挥作用的地区，行业可以逐步退出。同时，抓好几个典型地区，体现行业的优势和承担责任的能力。

（四）参与跨地区结算，增强与基本医保体系的融合

但目前来看，由于社保管理体制等原因，跨地区结算工作存在瓶颈，如行业积极参与解决，将进一步增强与基本医保体系的融合。根据2016年底人社部和财政部联合印发的《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，异地就医的医疗行为监控、医疗费用审核等由就医地社保部门管理，但没有明确如何对其工作进行考核。同时，由于缺少医疗费用明细信息，参保地社保也无法复核和拒赔异地理赔单。因此，就医地社保部门缺少详细审核的动力，异地就医费用实际上处于无人审核的状态。我们认为，保险公司分支机构众多，通过统一管理和内部考核机制的规划，能够以较低的成本发挥异地调查的作用，起到推动跨地区结算进程的积极作用。